Formulaire d'adhésion

Accord de prélèvement automatique en faveur de:
Association La Chartreuse de Neuville
1 allée de La Chartreuse
62170 Neuville sous Montreuil
Numero National d'Emetteur: 578029

J'autorise l'établisssement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant correspondant à mon soutien à L'Association La Chartreuse de Neuville.
Je pourrais arrêter ou modifier cet accord à tout moment sur simple demande écrite (mail, courrier) auprès de l'association La Chartreuse de Neuville.

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès et de rectification auprès de l'association bénéficiaire La Chartreuse de Neuville dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 01/04/1980 de la Comision Nationale de l'Informatique et des Libertés.